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연 번
2014년도 배분신청서(프로그램사업 신청용)
신청
기관
정보
기 관 명
강서구립 봉제산 어르신복지센터
대 표 자
고유번호
(사업자등록번호)
전화번호
FAX번호
홈페이지
설립년월일
년 월 일
주 소
□□□-□□□
기관특성
___① 지역복지시설 ___② 노인복지시설 ___③ 아동/청소년시설
___④ 장애인시설 ___⑤ 여성/가족시설 ___⑥ 기타
운영법인
또는
단체정보
법인(단체)명
대 표 자
고유번호
(사업자등록번호)
전화번호
FAX번호
홈페이지
설립년월일
년 월 일
주 소
□□□-□□□
운영주체
성격
___① 사회복지법인 ___② 사단법인 ___③ 종교법인
___④ 학교법인 ___⑤ 재단법인 ___⑥ 국가지방자치단체
___⑦ 임의단체 ___⑧ 개인(신고) ___⑨ 기타(법인)
___⑩ 기타(단체) ___⑪ 기타(개인)
사업
기본
정보
사업구분
① 신청사업 ② 기획사업
③ 지정기탁사업 ④ 긴급지원사업
신청구분
① 1차년(신규)사업 ___② 2차년 사업 ___③ 3차년 사업
사 업 명
사업기간
1년 2회기
서비스지역
실인원수
서비스단가
원
사업대상
① 아동/청소년 ② 장애인 ③ 노인
④ 여성/다문화 ⑤ 지역사회 ⑥ 해외지원
서비스내용
___① 교육/훈련 ___② 기초생활/생계/주거 ___③ 보호/양육/안전
___④ 심리/정서/상담 ___⑤ 여가/문화/예술 ___⑥ 의료/건강
___⑦ 인식개선 ___⑧ 편의/차별 ___⑨ 지역사회역량
___⑩ 취업/자활 ___⑪ 학대/폭력 ___⑫ 자원봉사
___⑬ 환경개선
예 산
총사업비
신청금액
담당자명
직위
직통전화
FAX