분야
hwp1. 질병연구 ------------------------------------------------------ p.1
2. 간호사정 ------------------------------------------------------ p.5
3. 간호진단 ------------------------------------------------------ p.13
4. 간호과정 ------------------------------------------------------ p.13
5. 참고문헌 ------------------------------------------------------ p.17
모성간호학 Case study
NSVD(자연분만)
제출일
전공
과목
학번
담당교수님
이름
목 차
1. 질병연구 ------------------------------------------------------ p.1
2. 간호사정 ------------------------------------------------------ p.5
3. 간호진단 ------------------------------------------------------ p.13
4. 간호과정 ------------------------------------------------------ p.13
5. 참고문헌 ------------------------------------------------------ p.17
1. 질병연구
1) 정상 분만의 정의
- 수술을 하지 않고 질을 통해 태아가 만출되는 것을 정상분만이라 한다
･ 정상 분만의 4단계
1기 - 진통이 시작되고 나서 자궁경부가 완전히 열리기까지
2기 - 자궁경부가 완전히 열리고 나서 태아가 만출되기까지
3기 - 태아 만출 후 태반이 나올 때까지
4기 - 태반이 만출까지 이루어진 뒤 분만 후 1시간 동안 양막 파열이나 혈성 이슬 등은
분만 진통 중 혹은 진통이 시작되기 전에도 나타날 수 있다.
2) 분만기전
① 진입 : 아두의 대횡경선이 골반입구를 통과할 때 대개 초산부의 경우 분만 시작 2주 전에 골반 내로 진입되나 경산부는 분만 시작과 함께 진입한다.
② 하강 : 태아가 골반입구를 지나 골반출구를 향하여 내려가는 모든 과정을 하강이라고 한다.
③ 굴곡 : 선진부가 하강을 시작하면 경관, 골반벽, 골반상의 저항을 받아 굴곡이 일어나 태아는 턱을 앞 가슴에 바싹 붙이게 된다.
④ 내회전 : 모체의 골반입구는 횡경선이 길어 횡위로 진입하지만 골반출구는 전후경선이 길어서 아두가 만출하려면 회전을 해야 한다.
⑤ 신전 : 내회전하여 완전 굴곡 된 태아의 머리는 회음부에 닿으면 후두가 치골결합 하단에 닿게 된다. 먼저 후두가 만출 되고 전정, 앞이마, 코, 입, 턱 순서로 분만된다.
⑥ 원상회전과 외회전 : 질구를 통해 만출된 아두는 내회전이 일어나기 전 원래의 상태로 회전하는데 태아의 체부가 만출하기 위하여 양쪽 어깨를 골반 전후경에 일치하도록 하기 위함이다.
⑦ 만출 : 아두의 외회전이 완료됨과 동시에 골반 전방에 위치한 태아의 어깨가 먼저 만출 된다.
3) 분만단계
(1) 분만 1기 (완전 개대기)
① 정의
- 자궁 수축이 규칙적으로 시작되어 자궁경관이 전개대(10cm)될 때까지이다.
- 초산모는 평균 12-14시간, 경산모는 7-8시간 소요된다.
② 3단계로 구성
･ 잠재기(0-4cm)
- 규칙적인 자궁수축부터 경관 개대가 급속하게 일어나는 활동기 전까지
- 가장 긴 시간이 소요. 수축 시 자궁을 누르면 잘 들어가며 수축동안은
15-30초 간격은 10-20분이다.
･ 활동기(4-7cm)
- 경관 개대가 10cm까지 완료되기까지 개대가 4~7cm까지 일어난다.
- 가속기, 최대경사기, 감속기(이행기)로 구분한다.
- 수축 시 복부는 단단해지고 계속적 보행이 힘들어진다.
･ 이행기(8-10cm)
- 수축 60~90초간 지속, 자궁 수축 빈도 2-3분 간격, 강한 수축으로 오심, 구토 등이 있을 수 있다.
- 양막 파열 가능, 혈성 이슬 증가, 직장 압박 증가한다.
- 개대가 8~10cm까지 완전하게 열리며 대상자는 금식을 시킨다.
- 배변감이 있고 혈성이슬이 현저히 증가한다.
③ 간호사정 및 처치
내진
- 자궁구가 열린 상태, 산도의 부드러움, 파수의 유무 등을 확인하여 출산이 어느 정 도 진행되었는가, 경과에 이상은 없는가를 판단한다.
※ 태아 감시 장치로 체크
- 태아 감시 장치에 의해 자궁 수축의 간격과 강도, 태아의 상태가 적절한가를 파악
- 태아가 보내는 위험신호를 미리 파악할 수 있다.
- 태아에게 산소가 부족하면 심장 박동수가 떨어지는데, 이 장치로 그 이상을 금방 알 수 있다.
관장
- 선진부의 하강을 용이하게 하며 분만 시 오염을 방지한다.
회음부 준비
- 부분 삭모를 실시한다.
체위
- 분만 초기에는 걷거나 다양한 자세를 취할 수 있으나(가능하면 30분마다 자세변경) 진행된 후에는 침상에 있는 것이 편안해진다.
- 측위가 순환에 도움을 준다.
수액 및 식이 섭취
- 초기에 유동식만 가능하며 분만이 진행 될수록 음식 섭취를 금한다.
방광
- 방광 팽만 시 태아하강의 지연과 소변 정체로 인한 비뇨기 감염이 일어날 수 있으 므로 방광의 상태를 살펴 자연 배뇨를 도와주며 자연 배뇨가 어려울 시 무균적인 조작으로 인공 도뇨를 실시해야 한다.
일반위생
- 배변, 배뇨 후, 질 분비물로 더럽혀졌을 시 회음부를 깨끗이 한다.
- 갈증과 불쾌감을 없애기 위해 매시간 구강간호를 해준다.
- 산부의 환의와 홑이불도 건조한 상태를 유지하도록 한다.
접촉
- 자궁 수축과 수축 사이에 마사지는 긴장 및 동통 완화에 도움을 준다.
(2) 분만 2기 (태아 만출기)
① 정의
- 경관 전개대 이후 태아 몸체가 만출되는 시기까지이다.
- 소요시간 : 초산 2 ~ 3시간 (경산모 1 ~ 1.5시간)
② 특징
- 자궁수축 강도, 빈도, 기간은 감소되며 산부는 즉시 아래로 밀어내는 느낌을 갖게
되며 회음부가 팽윤되고 선진부 하강으로 강하게 밑으로 힘을 준다.
- 회음부의 음순이 전 상방으로 벌어지면서 산도 형성.
- 양막파열의 가능, 태아 선진 부위가 나타난다. (발로)
③ 간호사정 및 처치
분만 진행의 사정
- 태아상태 관찰 위해 태아 심음 청취와 도뇨 실시.
- 자궁 수축 시 적절히 힘을 줄 수 있도록 한다.
- 원활한 분만을 유도하기 위해 자궁 수축제 (진통 촉진제)를 투여.
회음준비
- 회음부와 허벅지를 소독한다.
제대결찰
- cord cramp로 결찰 후 제대에 2개의 동맥과 1개의 정맥 확인한다.
신생아 사정
- 분만 즉시 신생아는 울음으로 첫 호흡 시작
(1) 기도관리 (2) 눈 간호 : 안연고 사용.
(3) 체온관리 (4) 신분확인
sign
0
1
2
심박동
무박동
100회 미만
100회 이상
호흡
무호흡
느리고 불규칙
힘차게 울음
근육긴장도
늘어짐
사지의 약간 굴곡
활발히 움직임
반사반응
무반응
약한 울음, 찡그림
힘차게 울음
피부색
청색, 창백
몸은 분홍색,사지는 청색
몸 전체가 분홍색
(5) Apgar score 측정
(3) 분만 3기 (태반 만출기)
① 정의
- 태아 만출 후부터 태반 만출 시까지를 말한다.
- 소요시간 : 초산 15 ~ 30분(경산 10 ~ 20분)
② 간호사정 및 처치
태반관찰
- 태반의 이상 유무를 사정하기 위해 관찰, 만약 태반소엽의 일부가 자궁 내에 남아 있다면 자궁이완과 출혈의 원인.
- 태반배출 후 태아막의 찢겨진 부분이 없는지 살핀다.
자궁 마사지
- 한 손은 치고결합 상부에서, 다른 손은 자궁저부에서 너무
심하지 않게 마사지 한다.
약물 투여
- 옥시토신 : 근육주사나 수액에 희석 투여해 자궁 수축 강화
(4) 분만 4기 (회복기)
① 정의
- 분만 직후 1시간 정도를 말하며 자궁의 출혈이 가장 흔하다.
- 만삭 임신의 자궁은 본래의 크기로 되돌아가기 위해 수축을 하게 된다.
이때 산모들은 통증을 느끼며 이를 '훗배앓이' 라고 부른다.
② 간호사정 및 처치
v/s 측정
- 태반배출 직후부터 산모가 안정될 때까지 15분마다 측정한다.
자궁 수축
- 자궁저부의 단단한 정도와 위치를 확인.
출혈 관찰
- 오로의 양을 관찰하며 패드를 보며 출혈량 등을 관찰한다.
안정과 격려
- 최소한 2시간 정도는 침상 안정 필요하다.
출혈 예방
- 자궁 마사지를 실시.
배뇨 간호
- 팽만 된 방광은 자궁근육의 수축을 어렵게 하고 산후출혈을 초래.
안위 간호
- 청결함을 유지함으로써 산모의 편안함을 유도한다.
수분 균형유지
- 분만 동안의 수분섭취의 제한과 수분소실로 인하여 대부분의 산모들이
분만 후 갈증을 느끼고 수분섭취를 요구한다.
모아관계 촉진
- 산모․신생아․가족 관계와 부모․신생아의 유대 및 애착 시작
산모이송
- 분만 후 2시간쯤 지나면 산모상태를 철저히 사정하여 전체 상태가
안정된 경우, 산과 병실로 옮길 준비를 한다.
4) 합병증
- 출혈
1) 자궁 수축이 잘 되지 않는 경우 출혈이 지속됨
2) 태반의 일부가 자궁 내에 남아서 출혈을 유발됨
- 빈혈
1) 산후 출혈이 심했던 경우
2) 빈혈이 지속되면 어지러움이나 실신을 유발할 위험이 있음
3) 심장에 부담을 줄 수 있으므로 필요한 경우에는 수혈함
- 통증
1) 회음절개 부위에 통증, 불편한 느낌이 지속될 수 있으나 시간이 지나면 호전됨
- 감염
1) 회음절개 후 봉합한 부위가 벌어지거나 감염될 수 있음
2) 통증이나 불편감이 호전되지 않고 시간이 지날수록 심해질 시 감염 의심함
- 배뇨 장애
1) 자연 분만 후에 일시적으로 배뇨 장애가 있을 수 있으나 자연적으로 회복됨
2. 간호사정
1) 간호력
(1) 일반적 특성
이 름 : 김OO
나 이 : 30
진단명
모성간호학 Case study
NSVD(자연분만)
제출일
전공
과목
학번
담당교수님
이름
목 차
1. 질병연구 ------------------------------------------------------ p.1
2. 간호사정 ------------------------------------------------------ p.5
3. 간호진단 ------------------------------------------------------ p.13
4. 간호과정 ------------------------------------------------------ p.13
5. 참고문헌 ------------------------------------------------------ p.17
1. 질병연구
1) 정상 분만의 정의
- 수술을 하지 않고 질을 통해 태아가 만출되는 것을 정상분만이라 한다
･ 정상 분만의 4단계
1기 - 진통이 시작되고 나서 자궁경부가 완전히 열리기까지
2기 - 자궁경부가 완전히 열리고 나서 태아가 만출되기까지
3기 - 태아 만출 후 태반이 나올 때까지
4기 - 태반이 만출까지 이루어진 뒤 분만 후 1시간 동안 양막 파열이나 혈성 이슬 등은
분만 진통 중 혹은 진통이 시작되기 전에도 나타날 수 있다.
2) 분만기전
① 진입 : 아두의 대횡경선이 골반입구를 통과할 때 대개 초산부의 경우 분만 시작 2주 전에 골반 내로 진입되나 경산부는 분만 시작과 함께 진입한다.
② 하강 : 태아가 골반입구를 지나 골반출구를 향하여 내려가는 모든 과정을 하강이라고 한다.
③ 굴곡 : 선진부가 하강을 시작하면 경관, 골반벽, 골반상의 저항을 받아 굴곡이 일어나 태아는 턱을 앞 가슴에 바싹 붙이게 된다.
④ 내회전 : 모체의 골반입구는 횡경선이 길어