분야
hwp1) 대상자의 기능적 건강양상
가) 건강인식/건강관리양상
나) 영양/대사양상
다) 배설양상
라) 활동/운동양상
마) 수면/휴식양상
바) 인지/인식양상
사) 자아인식/자아개념양상
아) 역할/관계양상
자) 성/생식양상
차) 대처/스트레스 내성 양상
카) 가치/신념양상
2) 대상자의 건강력
가) 가족력
나) 과거력
3) 신체검진
4) 투약
5) 진단검사 (혈액검사, 소변검사, 대변검사)
6) 진단 검사 (방사선 검사, 핵의학 검사, 초음파 검사, 기타 검사 등)
7) 치료적 처치 및 수술 (협력적 관리)
8) 현병력(육하원칙에 입각하여 날짜별로 자세히 적혀있음.)
나. 간호과정
이론적근거: 폐 조직에서 산소와 이산화탄소 교환이 방해를 받는 상태를 말한다. 이로 인해 혈액 내 산소 농도가 감소하고, 이산화탄소 농도가 증가할 수 있다. 폐렴으로 인해 폐포와 주변 간질 조직에 염증 반응이 발생하면 염증성 삼출물, 염증세포, 섬유소 등이 축적된다.
객관적 자료
- 5/13 RR: 28 / SpO2 73%
- 호흡 시 “쌕쌕”거리는 천명음, crakle이 들림
- 그르렁 거리는 소리가 들림
- 호흡 시 호흡 보조근을 사용하는 모습이 관찰됨
- ABGA: pH 7.341, PCO2 46.8, PO2 76.6, HCO3 22
- 5/13 Chest x-ray: Increased infiltrates in the right lower lobe (RLL) compared to previous CXR
- 5/9 chest CT 결과 :focal haziress in parahilar RLL and lingular segment of LUL -> bronchopneumonia
- 5/9 RV: metapneumovirus
- 5/9 Culture Sputum : alpha-hemolytic streptococcus
- Ventilator: SIMV mode(100-16-5-100%)
주관적 자료
- “숨 쉬기가 힘들어.”
장기목표: 대상자는 퇴원 시까지 ABGA 결과가 정상범위로 유지된다.
단기목표
1. 대상자는 1주 이내 호흡수가 12~20회로 유지된다.
2. 대상자는 1주 이내 SpO2 80% 이상으로 회복한다.
간호계획
서울대학교병원 의학정보, 폐렴
김옥수 외, 성인간호학(상),(하), 현문사, 2021.
국제간호진단협회, 간호진단 정의와 분류 2018-2020, 학지사메디컬, 2018.
약학 정보원, 약물정보
항상 실습에서 A+ 맞았고 교수님께 칭찬도 자주 들었습니다.
정말 자세히 적혀있고, 표도 있고, 약물도 상세히 정리되어있어요.
실제 제출했던 내용 그대로라서 분량도 34페이지에요. 진짜 이거 하나만 봐도 케이스 끝날 거에요 진짜..!!
필요한 부분만 골라서 사용하기도 좋을거에요 분명히 도움 되실겁니다!