분야
hwp날 짜
성 명
나이
성 별
입원 날짜
2016.11.10
이○○
22M
M
2016.11.08
A. 환자 사정
I. 입원 사유
a. 입원 동기
- 내원 4일전부터 fever있고, 2일전부터 coughing있어서 외래 통해 입원함
b. 의학적 진단
- pneumonia, unspecified.
- Asthma, unspecified.
c. 증상과 징후
- fever(38도), coughing (nocturnal, paroxysmal, productive), rhinohea
- 내원 4일 전부터 물과 음식을 거의 안 먹음
- 내원 4일 전부터 소변 량이 평소의 5분의 1로 줄어듦
II. 현재력
- 내원 4일 전 fever(38도) develop되었고,
내원 2일전부터 coughing(non-nocturnal, not-paroxysmal, dry), fever(38도) develop됨
내원 1일전부터 fever subside되었으나, coughing aggravation(nocturnal, paroxysmal,
productive)되어 내원당일 coughing 지속되어 외래 통해 입원함
III. 가족력
- fathers age : 38세
- mothers age : 32세
- 여동생(10M)이 2013년 9월4일 Acute bronchiolitis로 같은 병실에 입원함.
IV. 과거력
a. 산과력 (-)
b. 출생력(재태연령, 출생순위 등)
- IUP38주 C-sec at LMC due to breech 3700gm로 출생
c. 출생시 상태(APGA Score 등)
- 만삭아, 정상체중(3.7kg)으로 태어남
- 출생 시 apga score는 기억나지 않는다고 답변함.
d. 예방접종
- BCG 1차, B형 간염 1~3차, DPT 1~3차, 소아마비1~3차, MMR 1차, 수두 1회
V. 수술력
a. 수술명 (-)
b. 수술에 대한 내용 (-)
VI. 현재 건강상태
-rhinohea(+) : watery, 맑은 점액질색깔을 관찰함
-poor feeding(+) : 식이를 거부하는 모습을 2회 목격
-coughing(+) : 지속적으로 나타나며 취침 시나 야간에 심화됨.
-sputum(+) : 끈적끈적한 맑은 콧물 색을 소량 배출함.
-wheezing(+) : 우하엽 부근에서 약한 wheezing 청진함.
-chest CT (+) : 좌우 폐의 하엽에서 객담으로 인한 하얀 부분을 관찰함.
VII. 진단 검사 결과
검사
정상치
일/시
비정상치의 임상 소견
2016.11.09
CBC and Diff. Count
WBC
5.2-12.4×103/㎕
8.9
RBC
4.2-6.1×103/㎕
5
HGB
13.5~17.5
12.5 (↓)
Poor feeding으로 인한 수치 감소
HCT
47-52%
38.00
MCV
80~99
76 (↓)
Poor feeding으로 인한 수치 감소
MCH
27~31
25.4 (↓)
MCHC
33.4
PLT
130-400×103/dl
399.00×10
MPV
6.7
NEUT(Neutrophill)
40-74%
62.10
LYMP(Lymphocyte)
19-48%
24.3
MONO(Monocyt)
3.4-9%
5.5
EOS(Eosinophil)
0-7%
1.0
BASO(Basophill)
0-1.5%
1.3
LUC
5.9
Blood pH and Gas
pH
7.35 - 7.45
7.362
pCO2
M 35-48
F 32-45
40.2
pO2
83-108
44.2(↓↓)
가스교환장애로 인한 수치 감소
HCO3
22.3
BE
-2.4
O2ct
21-28
12.9
Sao2
95-99
75.6 (↓)
전체 혈색소 중 산소와 직접 결합한 혈색소가 차지하는 비율로 감소는 조직에 대한 헤모글로빈의 산소 해리장애를 나타낸다.
TCO2
23.5
Hb
M: 13.5~17.5
12.5 (↓)
Poor feeding으로 인한 쇠약
Hct
38.5