말기 신장질환
분야
hwp1. 질환의 기술
신장 질환은 재활에 있어서 독특한 상황을 야기 시킨다. 지는 수십 년 간의 의료적 진보는 신부전에 의해 과거 사망하였을 사람들이 혈액 투석으로 알려진 인공신장 기술과 신장 이식기 기술의 두 가지 수단을 사용하여 생명을 유지하는 것이 지금은 가능하게 되었다. 신장이식은 관련된 기증자들의 살아있는 신장이나 치명적인 사고 희생자(사체기증자들)로 부터 취해진 신장들을 이용한다. 생명연장의 이러한 능력과 관련하여 때때로 이러한 사람들이 10년 이상 유용한 삶을 재개할 필요성과 문제를 낳기도 한다. 이러한 사람들에게 스스로 보호하는 능력과 생산적인 직업을 재개하도록 할 필요가 있기 때문에 특히 중요하다.
1976년 6월 30일에 종료된 보건, 교육, 복지부(HEW)의 연구에 의하면, 미국에는 혈액 투석으로 생명을 유지하는 25,000명의 환자들이 있다. 서유럽의 혈액투석 인구 또한 이와 비슷할 것이며, 이 숫자는 매년 5,000명에서 1,000명의 환자 비율로 증가하고 있고 혈액투석에 소요되는 고비용으로 인해 주요한 경제 문제로 급속히 발전하고 있다.
(1)정상적 신장기능
신장은 본질적으로 신체의 항상성을 유지한다. 신장은 필수 물질들과 수분을 보유하고 신체의 산/염기 균형을 유지함으로써 체액의 성분과 양을 조절하며, 또한, 해독을 하고 독성물질, 외부침입자, 불필요한 물질들을 소변 형성과정을 통해 배출시킨다. 뿐만 아니라, 신장은 혈압조절, 적혈구 생성, 인슐린과 다른 물질들의 신진대사와 같은 여러 기능들과도 관련 있다.
각각의 신장은 네프론이라 부르는 약 백만개의 기능적 단위들로 이루어져 있다. 각각의 네프론은 Bowman캡슐인 사구체와 세뇨관으로 구성된다. 사구체는 모세 혈관들의 집합체이다. 사구체는 세뇨관을 형성하기 위해 뻗어나가는 Bowman캡슐에 의해 부분적으로 싸여져 있다. 세뇨관 그 자체는 모세혈관들로 빽빽하게 둘러싸여 있다.
뇨형성 과정의 최초 단계는 사구체 여과이다. 이 때 혈액은 단일 구심성 세동맥을 통해 각각의 사구체로 들어가고 사구체 내의 모세혈관 덩어리를 통해 흐른다. 가가 통과 시마다 혈장액과 용질(요소, 크레아티닌, 그리고 나트륨과 같은)들의 약 5분의 1은 말초 혈관들의 벽들을 통해 Bowman캡슐 속으로 여과된다. 그 결과 이 여과물이 세뇨관으로 통과한다. 적혈구들과 혈단백들은 너무 크기 때문에 사구체 필터를 통과할 수 없다. 여과되지 않은 혈액 성분들은 세뇨관을 둘러 싸고있는 이차성 말초 신경집단속(peritubular 모세혈관들)으로 분기되는 구심성 세동맥을 통해 사구체를 떠난다.
뇨형성 과정의 두 번째 단계는 세뇨관 재흡수와 분비이다. 복합구조를 지닌 세뇨관 속에서 포도당, 수분, 아미노산과 같은 중요한 물질들을 peritubular 모세혈관들을 통해 혈액속으로 되풀이해서 초기 여과됨으로써 재흡수 된다. 이 때 사구체 말초 혈관벽들을 모두 통과하지 않은 독소들과 신진대사 최종 생산물들과 같은 혈액에서 제거되어야 할 물질들은 세뇨관속의 여액(filtrate)속으로 peritubular 말초 혈관들에 의해 분비된다. 세뇨관의 모든 부분들에 있어서 재흡수와 분비는 삼투, 확산, 그리고 능동적 수송에 의해서 일어난다. 이제 뇨로 불리우는 이 여액은 세뇨관 지나 집뇨관으로 들어간다. 집뇨관은 모셔서 더 큰 집뇨관을 형성한다. 궁극적으로 모든 최종 집뇨관들은 뇨를 신우속의 뇨관을 통해서 배뇨되기 전까지 저장하는 방광속으로 보낸다.
(2)신부전
신부전이 일어나면 신장 기능들이 하나 혹은 모두 중지된다. 신부전증의 초기 증상들은 인식되지 않고 지나갈 정도로 경미하다. 일반적으로 그 증상들은 사구체 여과 감소와 용질들은 제거하기 위해 특히 심야에(야뇨) 요흐름(빈뇨증)의 증가와 독성 물질들의 농도 감소에 이르게 하는 세뇨관 분비 감소로부터 나타난다. 이후 혈압 상승이 나타날 수 있다. 점차 여과 과정들의 부전이 일어나 수분조차도 잘 여과할 수 없게 된다. 그리고 소변량이 감소되며, 요독증(uremia)이 나타난다. 이 단계에서 혈액투석이나 신장이식이 필요인 수단이 더 이상 존재하지 않기 때문이다.
사구체 여과율(glomerular filtration rate: GFR)은 매분당 사구체의 모세 혈관벽들을 통과하는 여과양이다. GFR은 일반적으로 크레아틴, 매분당 소변속으로 방출되는 신진대사 최종산물의 양을 결정함으로써 산정된다. 여액속의 크레아틴농도는 혈액속에서와 거의 같기 때문에 통과된 여액량은 다음 공식에서와 같이 계산된 수 있다.
GFR=매분당 여액량 (㎖)/(분)
=매분당 소변속으로 배출되는 크레아틴 량(㎎/분) / 혈청속의 크레아틴의 농도(㎎/㎖)