분야
hwpB. 정신과 관련 사항
1) 진단명
2) 현병력
3) 가족력
C. 건강사정
1) 신체건강 영역
2) 정신건강영역 : 정신 상태 검사 (Mental Status Examination)
3) 사회적 영역
(1) 문제해결능력
(2) 대인 관계 및 적응 수준
(3) 역할수행 (병동 내 타환자나 의료인과의 관계, 역할 수행 여부)
(4) 환자의 지지체계
(5) 스트레스원
(6) 대처기술
4) 영적 영역
(1) 종교생활(종교가 자신에게 미치는 영향)
(2) 가치관(자신의 삶에서 가장 중요한 것)
5) 현재 치료 상황
(1) 약물치료
(2) 비약물치료
6) 간호진단 및 간호과정
실습기간 : 24.11.04 ~ 24.11.14
입원일 : 24.10.14
사정일 : 24.11.04 ~ 24.11.14
A. 일반적 사항
종교 : 무교
연령 : 48세
성별 : 여
직업(발병 전/후) : 고등학교 졸업 후 직업 없음
결혼여부 : 결혼 후 사별
교육정도 : 고등학교
습관(술, 담배, 운동) 등 : 없음
취미 : 음악 듣기
특기 : 없음
2) 정신건강영역 : 정신 상태 검사 (Mental Status Examination)
1. 전반적 외모, 태도 및 행동
겉으로 보이는 나이는 50세 정도로 본 연령과 비슷해 보임. 옷은 항상 달라붙는 긴 상의와 레깅스를 입음. 매일 샤워를 하며 청결을 유지함. 입원 초기에는 지금보다 훨씬 무기력해서 잘 씻지 않고 누워있었다고 함. 항상 침상에 걸쳐 앉아 있으며 이외에는 누워있거나 옥상에 올라가 가끔 산책을 함. 걷는 양상은 이상 없음. 머리는 주기적으로 갈색으로 염색하는 것으로 확인됨. 눈가는 축 쳐져 있으며 다크서클이 있음. 표정은 대부분 우울해보이며, 대화를 할 시 잠깐씩 웃음을 보이며 눈은 잘 마주침. 약간 통통한 체격으로 복부와 허벅지에 살집이 있다고 표현함.
말의 속도는 빠르지도 느리지도 않으며, 낮은 목소리로 말하고, 목소리에 힘이 없음. 질문에는 정상적으로 자연 발생적으로 쉽게 반응함. 면담 시 협조적이며 질문에 자신의 감정과 생각을 곧잘 표현함.
신체의 움직임은 이상 없음.
2. 기분상태 (mood and affect)
“오늘 기분은 어때요?” 라는 질문에 매일 우울하고 불안하다고 표현함. “답답하고 뭐가 껴있는 것 같아요. 울고 싶은데 울음이 안 나와.” 라고 표현함.
서울아산병원, 우울증(Depressive disorder)
국제간호진단협회, 간호진단 정의와 분류 2018-2020, 학지사메디컬, 2018.
Nanda 간호진단[2024-2026]
약학 정보원, 약물정보
항상 실습에서 A+ 맞았고 교수님께 칭찬도 자주 들었습니다.
실제로 정신 상태 검사 (Mental Status Examination) 이용해서 사정해서 그대로 내용 담겨있고, 약물도 상세히 정리되어있어요.
실제 제출했던 내용 그대로라서 진짜 이거 하나만 봐도 케이스 끝날 거에요 진짜..!!
필요한 부분만 골라서 사용하기도 좋을거에요 분명히 도움 되실겁니다!