분야
hwp1. 일반적 사항
Ⅱ. NANDA의 분류체계에 의한 간호사정 도구
1. 영역
2. 진단명
Ⅲ. 욕창 위험 사정 도구
Ⅳ. 낙상 위험 사정 도구
Ⅴ. 간호과정
1. 간호진단
2. 간호목표
병록번호 : 사 정 일 : 2019. 02. 20
병 실 : 작 성 자 :
진 료 과 : OS 정보제공자 : 본 인
1. 일반적 사항
1) 인적사항
이 름 : 정00 연 령 : 60세 성 별 : 남
주 소 : 전화번호 : 010-0000-0000
보 호 자 : 전화번호 : 010-0000-0000
입 원 일 : 2019년 02월 18일
입원경로 : 외래 : ???? 응급실 : 기타 :
입원방법 : 보행 : ???? 휠체어 : 기타 :
진단명 : Arthrosis, unspecified, site un specified
주증상 : both knee pain 발병일 : 5months ago
키 : 159.5 cm 체중 : 70 kg
흡연 : 무 : 유 : ???? 정도 : 하루 한갑 미만
음주 : 무 : ???? 유 : 정도 :
투약 : 무 : 유 : ???? 정도 :
입원 시 활력징후 : 혈압 : 140/80 mmHg 체온 : 36.4 ℃
맥박 : 114 회/분 호흡 : 20 회/분
2) 가족사항 및 병력
가족력 없음.
3) 과거력
질환 및 기간 : 고혈압, 당뇨
입원 경력 : 무 : 유 : ????
입원이유 및 횟수 : 8년전 혹제거
수술 경력 : 무 : 유 : ????
수술이유 및 횟수 :
수혈 여부 : 무 : ???? 유 : 수혈이유 및 횟수 :
알레르기 : 무 : ???? 유 : 종류와 반응 :
4) 대상자에 대한 일반적인 진술(현재 건강 상태/문제, 외모)
상기 환자는 60세 남성으로 내원 약 5개월 전부터 특별한 traumatic Hx 없이 both knee pain 증상 지속으로 인한 보행 어려움으로 OP위해 내원함. 입원당시 혈압 140/80, 체온 36.4℃, 맥박 114회/분, 호흡 20회/분 으로 V/S은 정상범위에 속해 있으며 #1. both knee pain으로 인해 통증을 계속적으로 호소함.
또한 #2. 낙상 위험 사정 도구로 측정한 결과 상기환자는 15점으로 고위험군에 속해있음.
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