자폐스펙트럼장애의 치료방법
분야
hwp1) 행동치료
행동치료의 기본원리는 바람직하지 않은 행동은 감소시키면서 상대적으로 바람직한 행동을 증가시키는 것이다. 즉, 선행자극이나 선행사건으로 어떤 행동이 일어났을 때 그에 따르는 즉각적이고 일시적인 환경변화 혹은 후속자극을 조작적으로 제공하게 되면 그에 따르는 후속결과가 발생한다. 그 후속결과가 자신에게 보상이 될 경우 미래에 행동이 일어날 확률이 증가하고 보상이 되지 않는 경우는 감소한다. 행동치료는 중재의 대상이 되는 바람직하지 않는 행동을 바람직한 행동으로 대체시키기 위한 긍정적인 행동지원을 내용으로 한다. 따라서 철저한 행동분석을 기반으로 하여 자폐아동의 내외적 환경을 조정해 준다는 입장에서 이해해야 한다. 내적 환경을 조정하기 위해서는 자폐아동이 자신에게 바람직한 행동이 어떤 것인지 이해하고 스스로 선택할 수 있는 내적 동기부여가 우선되어야 한다. 내적 동기부여는 외부로 나타난 자신의 행동에서 반복적으로 긍정적 강화가 되어 스스로 바람직한 행동을 수행하고 그 행동으로 인해 자기만족감이 형성되고 증가될 수 있는 환경이 제공되는 것을 원칙으로 한다.
이 중 응용행동분석과 DTT는 행동치료적 접근 중 가장 효과적인 과학적 근거를 가지고 있는 치료기법이다. 먼저, 응용행동분석(Applied Behavior Analysis : ABA)은 행동을 환경적 변인의 함수로 보고 조작적 조건형성원리의적용을 강조하는 일종의 행동수정 방법으로, 행동에 영향을 주는 변인들을 분석하고 평가하여 학습과 행동변화를 정확히 측정해 체계적이고 과학적으로 접근하려 한다. ABA는 측정 가능한 행동에 초점을 두며, 평가는 행동의 발생에 영향을 미치는 배경사건 같은 맥락적 속성, 행동의 발생을 이끄는 선행사건, 문제행동, 행동결과로서 어떤 것을 획득/회피하게 될 지와 같은 행동의 기능(function)으로서의 동기적 속성으로 구성된다. 평가를 통해 자폐아동의 행동을 변화시키기 위한 개별적인 중재를 계획하고 실시할 수 있다.
ABA는 선행사건, 행동, 행동결과의 세 가지 측면에서 실행하여 긍정적인 행동변화를 가져올 수 있다. 첫째, 문제행동을 보이기 전에 환경 및 조건을 바뀌 줌으로써 긍정적 행동을 촉진할 수 있거나 문제행동을 최소화할 수 있는 선행사건을 변화시킨다. 둘째, 좀 더 적응적인 행동기술을 가르쳐서 자신의 욕구를 충족시키기 위해 문제행동을 하지 않아도 욕구가 충족될 수 있도록 행동을 다룬다. 셋째, 긍정적 행동을 보상하거나 그동안 문제행동을 통해 얻었던 보상들을 제거하거나 문제행동을 처벌함으로써 행동결과를 변화시킨다.ASD아동 중재에서 치료자의 관심의 대상이 되는 행동은 언어, 의사소통, 사회기술, 놀이기술, 인지 및 학업기술, 운동기술, 독립적 생활기술 등을 포함한다(Smith et al., 2007). ABA는 아동에게 계회된 대로 기술을 가르치기 위해 정적강화, 원하는 반응이 발생할 가능성을 증가시키는 추가된 자극을 통한 촉진(prompting), 이전에 강화된 행동에 뒤따르는 후속결과를 제거하여 원하지 않는 행동을 약화시키는 소거(extinction), 특정 반응이 발생한 후에 원하지 않는 후속결과를 제시함으로써 행동을 약화시키는 벌(punishment)등을 사용한다. 아동의 행동에 대한 강화물로서의 보상은 음식, 컴퓨터/핸드폰 사용, 퍼즐, 하이파이브, 피아노 치기, 좋아하는 장난감, 스티커, 도장, 비디오 시청 등 다양하며, 아동에게 어떠한 것이 강화물이 되는지를 확인하는 것이 필수적이다. 언어적 칭찬이 보상이 되지 않는 경우가 종종 있기 때문에 주의 깊게 확인해야 한다. ABA기법은 학급, 클리닉, 지역사회 또는 가정의 일상적인 일과 내에서도 사용할 수 있다는 장점이 있다.
ABA의 효율성은 수많은 연구를 통하여 자폐아동의 지적 기능, 언어, 사회기능 등에 유용하다는 증거가 꾸준히 제시되어 왔지만(Copper, Heron, & Heward, 2007; Foxx, 2008; Remington et al., 2007; Shook, 2005), 유지와 일반화의 문제에 대한 비판은 계속되고 있다. ABA의 단독실시가 ASD집단에 효과적이기는 하지만, 고기능 ASD아동 및 청소년에게는 CBT의 병행이 더 큰 혜택을 줄 수 있다.
다음으로 DTT(Lovaas, 1981)는 응용행동분석을 기반으로 한 행동치료 및 교수방법 중 하나로, 5세 이전의 아동을 대상으로 한다면 조기행동집중중채(Early Intensive Behavioral Intervenion : EIBI)로 언급된다. DTT는 복잡한 기술을 세분화하여 고도로 구조화한 각 세부기술들을 가르친다.
각 시행 또는 학습기회는 간결하고 일관된 반응교수로 구성되고, 다양한 연습기회를 제공하여 어려운 기술과 행동을 습득하도록 한다.DTT는 변별자극 제시 -> 반응 -> 후속결과 제공(강화) -> 시도 간 간격(3-5초) -> 변별자극제시 반응 -> 후속결과 제공(강화) ->시도 간 간격(3-5초) 등의 과정을 숙달될 때까지 반복 수행한다. 이러한 과정에서 아동은 치료자를 모델로 모방하거나 언어적 요청에 대한 순응반응으로 반응한다. 행동의 습득은 명료한 촉진(prompting)과 목표반응에 대한 동의 결과에 대해 체계적으로 강화하는 것과 같은 행동조성(shaping)기술을 사용하여 이루어진다. 이러한 교육 및 치료적 개입은 전형적으로 2년 이상 동안 매주 20-40시간의 과정이상의 단위로 전달되고, 의사소통, 사회기술, 인지, 학업준비 기술(문자, 수 개념 등)등 기술의 강조로 이루어진다. DTT는 자폐아동의 중요한 행동을 다루는 데 성공적인 결과를 나타냈지만, 다음과 같은 이유에서 비판받고 있다(Vismam & Rogen,, 2010).
첫째, 교수 및 치료적 맥락에서 성인이 일방적으로 지시한다는 것과 엄격한 자극통제는 습득한 기술의 자발적인 사용을 제한할 수 있다(Schreibman, 1997). 둘째, 고도로 구조화된 교수환경과 인위적 혹은 연관되지 않은 강화물은 자연적인 환경에서의 일반화를 어렵게 만들고 아동의 의존성을 증대시키며 기계적 반응을 이끈다(Schreibman, 1997).
이밖에 DTT와 관련된 어려움에 대한 반응으로 아동이 좀 더 자연적 자발적인 흥미를 나타낼 수 있는 학습상황을 포함하는 새로운 행동중재가 개발되었다 : 우연교수(Incidental Teaching : Hart & Risley, 1980), 중심축반응훈련(Pivotal Response Training : PRT, Koegle et al., 1987; Las et al., 1988; Sceibman & Koegel, 1996), 환경교수(Mileiu Teaching : MT, Alpert & Kaiser, 1992; Kaiser & Hester, 1996)]. 이러한 치료접근은 자연적으로 발생하는 사건맥락(놀이상황, 식사시간, 옷 입기, 목욕시간)에서의 교수기회를 제공한다는 공통점이 있어서, 좀 더 쉽게 일상생활로 포함될 수 있기에 일반화에 대한 요구가 감소되며, 다른 사람들이 집, 교실, 지역사회와 같은 다양한 상황에서 기존에 존재하는 활동으로 전략을 포함시키는 것을 배울 수 있다는 장점이 있다.
2) 인지행동치료
ASD 아동에 대한 행동적 접근의 유망한 대안 중 하나는 인지행동치료(Cognitive Behavioral Therapy : CBT)다(Wang & Spillane, 2009).
CBT는 인지치료와 전통적 행동적 전략들을 통합하여 개발된 것으로, 사고, 신념, 가치 등 인지를 통한 행동변화를 촉진하는 심리치료 방법이자 목표 지향적이고 해결 중심적인 치료이다.
CBT는 광범위하게 채택되었고, 심리치료 중에서 가장 많이 연구된 형태 중 하나다(But1er et al., 2006). 전형적으로 발달하는 아동을 대상으로 CBT를 사용할 때 치료자는 학습과친, 사회환경, 정보처리요인 간의 상호작용에 초점을 둔다. CBT는 문제해결 향상의 역할을 하고 자기조절 능력을 향상시킬 뿐 아니라 아동에게 학업적으로 관련된 과제를 가르치고 충동적인 행동을 수정하는 데 성공적으로 적용되어 왔다(Meichenbaum & Goodman, 1971; Michenbaum & Asamow, 1979).
또한 CBT는 다양한 심리장애의 치료를 위한 표준으로 고려되고, 발달수준에 적절하게 수정될 때 아동에게 가장 성공적이다(Kendall & Chodhury, 2003). CBT 내에서 행동전략은 자기파괴적 행동과 수정에 목표를 두며, 인지기법은 개인이 상황에 대해 어떻게 생각하고 정보를 처리해야 할지에 목표를 두어 왔다.
이와 함께 CBT는 임상가가 선행조건을 변화시키고 강화물들이 긍정적 행동을 촉진하여 새로운 기술을 시도하도록 짝을 짓는 것을 돕는 한편, 부적응적인지 혹은 사고과정을 변화시키는 데 초점을 두도록 한다. 아동의 발달수준에 따라 수정될 때, CBT는 적절하고 효과적인 중재가 된다. 아동에게 맞춰 CBT를 수정할 때 부모가 치료과정에 가치 있는 비중으로 추천되어 왔다.
그러나 ASD에 대한 CBT의 효과성에 관한 증거는 많지 않다. 이는 CBT의 치료 패러다임이 문제를 일으키거나 유지하는 데 있어서의 인지적 행동적 요소를 다루기 때문에 마음이론이 부족하여 자신의 사고와 신념에 대해 내성(insight)하기 어려운 ASD에게는 인지적인 기법을 사용하기 어렵기 때문이다.
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