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pptx1. 요양급여(법 제39조) ★★★
1) 질병·부상·출산 등에 대하여 다음의 요양급여 실시
(1) 진찰·검사 (5) 입원
(2) 약제·치료재료의 시급 (6) 간호
(3) 처치·수술 기타의 치료 (7) 이송
(4) 예방·재활
2) 요양급여의 기준(방법·절차·범위·상한 등)은 보건복지부령으로 정함
업무 또는 일상생활에 지장이 없는 질환 등은 요양급여대상에서 제외할 수 있음
2. 요양기관(법 제40조) ★★
1) 간호·이송을 제외한 요양급여는 다음의 요양기관에서 행함
(1) 의료기관
(2) 약국
(3) 한국희귀의약품센터
(4) 보건소·보건의료원·보건지소
(5) 보건진료소
2) 요양기관에서 제외되는 의료기관(영 제21조)
(1) 부속의료기관
(2) 사회복지시설에 수용된 자의 진료를 주된 목적으로 개설한 의료기관
(3) 본인부담액을 받지 아니하거나 경감하는 등으로 가입자 또는 피부양자를 유인하거나 이와 관련하여 과잉진료행위를 하거나 부당하게 많은 진료비를 요구하는 행위로 업무정지 처분 등을 받은 다음의 의료기관
① 업무정지 또는 과징금 처분을 5년 동안에 2회 이상 받은 의료기관
② 면허자격정지처분을 5년 동안에 2회 이상 받은 의료인이 개설·운영하는 의료기관
(4) 업무정지처분의 절차가 진행 중이거나 업무정지처분을 받은 요양기관의 개설자가 개설한 의료기관 또는 약국
(5) 요양기관에서 제외되는 기간은 1년 이하로 하고, (4)는 업무정지처분기간이 끝나는 날까지
3) 보건복지부장관은 시설·장비·인력 및 진료과목 등 보건복지부령이 정하는 기준에 해당하는 요양기관을 전문요양기관으로 인정할 수 있음
4) 요양기관은 정당한 이유 없이 요양급여를 거부하지 못함 : 위반 시 500만원 이하의 벌금
3. 본인 일부부담금(법 제 41조)
1) 요양급여를 받는 자는 대통령령이 정하는 바에 의하여 그 비용의 일부를 본인이 부담
2) 본인부담액은 요양기관의 청구에 의하여 가입자 또는 피부양자가 요양기관에 지불함
3) 요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액
(1) 입원진료
요양급여비용총액의 20% + 식대의 50%
요양시설이나 외래진료를 받는 것이 적합한 환자 :
요양급여비용총액의 40% + 식대의 50%